Stab UMWELTSCHUTZ                                     Tel.: 552 1347/8
PF 8                                                                                Fax: 552 7117 
06099 Halle
(Dienstsitz: Neuwerk 11)

Anlage zum Entsorgungsantrag:   Blatt Nr. :                                        

Abfallerzeuger:    Einrichtung                            Bearbeiter                                 Adresse                         Telefon       

        
LFd. NR.	stoffname (ggf.
inhaltsstoffe)	Gebinde-
größe/-art	Gebinde-
anzahl	inhalt
(kg  bzw. l)	hinweise	

						

						

						

						

						

						

DATUM:                                                                           UNTERSCHRIFT: